1. Комбинированный иммунологический дефицит
Он определяется дефицитом гуморальных и клеточных звеньев иммунитета и составляет основную группу заболеваний этого типа.
С иммунологической точки зрения сочетанный иммунологический дефицит характеризуется выраженным угнетением клеточных и гормональных реакций иммунитета, что связано с нарушением дифференцировки опорных кроветворных клеток, Т- и В-лимфоцитов.
С патологоанатомической точки зрения характерны а-, дис-, гипоплазия вилочковой железы, гипоплазия лимфатических узлов, лимфоаплазия селезенки, следы сфинктера, кольцо Вальдегера.
К клиническим проявлениям легкой сочетанной иммунологической недостаточности относятся дистрофии и тяжелые, повторные и смешанные воспалительные явления, концентрирующиеся преимущественно в дыхательных путях, желудочно-кишечном тракте и кожных покровах. В основном выделяют следующие формы тяжелой сочетанной иммунологической недостаточности.
Агаммаглобулинемия швейцарского типа. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, поражает преимущественно лиц мужского пола и проявляется в первые 2-3 месяца жизни детей.
В большинстве своем ребенок рождается с нормальной массой тела и ростом, но уже на втором месяце жизни наблюдается:
1. Длительная бактериальная инфекция
2. тяжелый кандидамикоз, чаще всего ноздрей и ротовой полости,
3. высокая температура,
4. анемия
5. диарея,
6. дистрофия,
7. Кашель (коклюш)
8. лимфоцитопения.
Заболевание характеризуется злокачественным течением. Большинство детей умирают от септических заболеваний в первые месяцы жизни.
Синдром Луи-Барра. Впервые атаксия-телеангиэктазия была описана в 1941 г. Луи-Бар. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу наследования. Иммунологические нарушения проявляются дефицитом иммуноглобулинов А и Е и гипоплазией вилочковой железы. Первые симптомы заболевания появляются в раннем детстве и носят полисистемный характер:
1. рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей,
2. нарушение координированных (координированных) движений, нарушение равновесия: мозжечковая атаксия,
3. телеангиэктазии склер и кожи,
4. умственная отсталость,
5. внутренние расстройства.
У таких детей увеличивается частота злокачественных опухолей. Болезнь постепенно ухудшается.
Синдром Вискотта-Олдриджа. Заболевание впервые описано в 1937 г. Вискотт и 1954 г. Олдридж. В основном болеют мальчики.
Иммунологические нарушения выражаются отсутствием реакций гиперчувствительности замедленного типа, слабой реакцией на специфические антигены и фитогемагглютинин (ФГА), достоверно низким уровнем сывороточного IgM.
Клинически выражены:
1) при склонности к кровотечениям в период новорожденности, особенно в кишечнике,
2) отсутствие устойчивости к инфекционным заболеваниям,
3) «при экземной конституции»,
4) с недостатком лимфоцитов и тромбоцитов.
2. Заболевания, связанные с изолированным дефицитом клеточного иммунитета.
При дефиците Т-системы у детей часто развиваются вирусные и грибковые инфекции сразу после рождения.
Из этих форм иммунологической недостаточности более подробно описаны только две:
1. абсолютный лимфоцитоз — синдром Незелоффа,
2. аплазия тимуса (врожденное отсутствие вилочковой железы и паращитовидных желез): синдром Ди Джорджи.
Синдром Незелоффа. При указанной патологии наблюдается аутосомно-рецессивный тип аплазии вилочковой железы, при котором реакции гуморального иммунитета сохраняются в условиях глубокого дефицита реакций клеточного иммунитета больных. болезнь была впервые описана Neveloff в 1964 г. Появляется в раннем детстве (в первые недели и месяцы жизни) и характеризуется злокачественным течением.
Синдром Ди Джорджи (лимфойитоз). Это врожденное отсутствие вилочковой и паращитовидной желез. болезнь была впервые описана Ди Джорджем в 1965 году.
Основные клинические термины:
1. сильный тремор,
2. гипокальциемия,
3. Дневник,
4. кандидамикоз,
5. Инфекции дыхательных путей и мочевыводящих путей.
Синдром Ди Джорджи часто сочетается с врожденными пороками крупных сосудов и сердца.
3. Заболевания на фоне изолированной недостаточности гуморального иммунитета.
При заболеваниях, вызванных дефицитом системы В, наиболее характерны бактериальные инфекции, которые обычно начинаются во второй половине первого года жизни, когда иммуноглобулины, полученные от матери, перестают проявлять свое защитное действие.
Выделяют следующие заболевания, связанные с недостаточностью гуморального иммунитета.
Агамаглобулинема Бротона. Заболевание в основном встречается у мальчиков, иногда и у девочек. Bruton впервые описал это заболевание в 1952 г. у 8-летнего мальчика, в анамнезе которого отмечались частые бактериальные инфекции с 4-летнего возраста.
У больных с агаммаглобулинемией Бротона гуморальные иммунные реакции резко угнетены, в то время как клеточные иммунные реакции могут быть сохранены. У этих больных вилочковая железа в целом нормальная, но плазматические клетки отсутствуют.
Клинически заболевание проявляется в виде повторных бактериальных инфекций: воспаления миндалин, отита, ангины, синусита, бронхоинфекции, пиодермии. Сохраняется устойчивость организма к вирусам и грибкам. У них часто возникают заболевания, развивающиеся с аутоиммунным механизмом: ревматоидный артрит, дерматомиозит и, наоборот, аденоиды, гипертрофии сосков нет. Интересно, что даже в период обострения симптомов лимфатические узлы, печень и селезенка обычно не увеличены.
с нормальным содержанием ряда С и М иммуноглобулинов и селективной недостаточностью иммуноглобулинов. Эта форма была впервые описана в 1960 году. и встречается довольно часто, с частотой примерно 1:700, 1:500. Чаще всего протекает бессимптомно.
У больных детей клинически наблюдаются инфекции дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, также нередки аутоиммунные процессы. Известно также его сочетание с синдромом мальабсорбции, кишечным инфантилизмом (целиакией).
Диагноз проводят по данным анамнеза, клинической картины и иммунологического исследования.
Выяснить наследственную природу врожденного иммунологического дефицита можно по данным семейного анамнеза. Кроме того, в анамнезе больных, страдающих иммунологической недостаточностью, чаще всего обнаруживают тяжелые, рецидивирующие воспалительные процессы, локализующиеся чаще всего в бронхолегочной системе, желудочно-кишечном тракте, коже.
В настоящее время в клинике проводятся исследования in vivo и in vitro для оценки дефицита врожденного иммунитета у пациентов.
* прижизненно: исследование вилочковой железы рентгенологическим методом и биопсия лимфатических узлов,
* in vitro с оценкой количественных и качественных показателей Т- и В-систем иммунитета.
Лечение специфической иммунологической недостаточности проводят:
1. при симптоматическом лечении,
2. с размещением (заменой) недостаточных факторов,
3. путем трансплантации иммунных клеток.
Симптоматическое лечение. В целях защиты детей, рожденных с недостаточным иммунитетом от инфекционных заболеваний, их помещают в специализированные палаты с микробными (гнотобиотическими) условиями (чистый воздух, продукты питания). Однако, поскольку это практически трудновыполнимо, больных детей следует содержать в изолированных боксах во избежание осложнений инфекции. Таких детей лечат соответствующей антибиотикотерапией и сульфаниламидной терапией, а также их комбинациями. Выбор антибиотиков производится с учетом чувствительности возбудителя.
Введение дефицитных иммунологических факторов. Больным вводят иммуноглобулины, выделенные из крови здоровых людей. Эффективная доза иммуноглобулинов составляет 25-50 мг/кг еженедельно в виде внутривенной инъекции. Указанное лечение является эффективным и обеспечивает активный образ жизни больных. Введение иммуноглобулинов противопоказано тем больным, у которых наблюдается полное отсутствие любого класса иммуноглобулинов в связи с образованием в организме антител к ним.
вместо иммуноглобулинов часто вводят плазму. Также эффективны сыворотки Gerimune.
Иммунодефицит, связанный с недостаточностью аденозиндезаминазы или пуриннуклеозидфосфорилазы, эффективно лечится трансфузиями замороженных или облученных эритроцитов один раз в месяц. А иммунологический дефицит из-за недостатка транскобаламина лечится с положительными результатами применением нормальных дозировок витамина В12. Применяются также клеточные экстракты: гуморальные факторы вилочковой железы, фактор переноса (диализный экстракт лейкоцитов человека, гиперчувствительных к какому-либо антигену, который способен вызывать специфический иммунный ответ у неиммунного реципиента при отсроченной форме гиперчувствительности). Единственным эффективным методом лечения тяжелого комбинированного иммунодефицита является трансплантация костного мозга, которая может быть выполнена, если донор и реципиент совместимы по тканям. Правильный подбор пары донор-реципиент необходим с точки зрения риска реакции «трансплантат против хозяина»
Аплазия или гипоплазия тимуса является показанием к трансплантации тимуса. Трансплантацию вилочковой железы производят суспензией ее клеток или кусочков (сегментов), которые часто вводят в область прямой мышцы живота.
По данным клинического исследования, одним из наиболее удобных методов трансплантации является трансплантация одновременно двух органов: вилочковой железы и грудины. Последний, как основной источник костного мозга, берут у мертворожденного ребенка. Указанный метод является обязательным условием восстановления Т-системы за счет вилочковой железы. Помимо «иммунологического удобства», этот способ трансплантации удобен и с «анатомической» точки зрения той же операции.
