Побочная реакция на лекарство – это нежелательный эффект, вызванный приемом лекарства. Обычно пациенты считают побочный эффект эквивалентным лекарственной аллергии. Лекарственная аллергия — это побочная реакция, вызванная иммунологической реакцией на лекарство или продукты его метаболизма, на долю которой приходится примерно 10% всех реакций. Эти реакции имеют предсказуемые органоспецифические или системные проявления и обычно повторяются при последовательных введениях одного и того же препарата.
Аллергические реакции могут быть опасными для жизни и в значительной степени предотвратимы. Факторы риска лекарственной аллергии включают возраст, тип препарата, степень воздействия и путь введения. Об аллергии на препарат сообщают 10–15 % пациентов, но это число намного превышает подтвержденные реакции, которые возникают лишь у 1–3 % госпитализированных больных.
Механизмы
Лекарства обычно представляют собой низкомолекулярные вещества, которые не могут стимулировать иммунную систему. Для распознавания иммунной системой лекарство или его производное должны связываться с белковыми молекулами, образуя комплекс лекарство-белок (в этом случае лекарство называется гаптеном). Первая встреча приводит к сенсибилизации, что приводит к выработке специфических IgE или образованию Т-клеток памяти. Последующая встреча может вызвать клиническую реакцию.
Лекарственная аллергия может прогрессировать через любой из четырех типов аллергических реакций. Многие препараты вызывают немедленное высвобождение гистамина и других медиаторов из тучных клеток. Однако в большинстве случаев механизм остается неясным. Иногда клинические признаки аллергоподобны, но отсутствуют признаки поражения иммунной системы (псевдоаллергия или аллергическая реакция).
Диагноз
Многочисленные проблемы возникают при выявлении и лечении лекарственной аллергии, в основном из-за того, что существует ряд возможных факторов, существует проблема с объективными диагностическими инструментами, и она может проявляться множеством симптомов. Диагностика побочных реакций на лекарства и выявление причины требует знания распространенных побочных реакций на лекарства, проведения соответствующих исследований, включая кожные пробы и подозрение на провокацию лекарствами.
История болезни
Необходим системный подход при обследовании пациентов с лекарственной аллергией. Следует собрать подробный анамнез и провести физикальное обследование. Врач должен определить, имеет ли реакция признаки иммунологической реакции. Пятнистая сыпь или крапивница являются более вероятным признаком лекарственной аллергии, чем, например, тошнота и головная боль. Следует также учитывать время между введением препарата и началом реакции. Другой важной информацией является использование лекарств и предыдущие лекарства, текущие заболевания, личный и семейный анамнез лекарственной аллергии. Атопики не подвержены высокому риску лекарственной аллергии. Однако у этих пациентов реакция может быть более тяжелой или анафилактической.
Кожные тесты
Кожные пробы широко используются для выявления лекарственной аллергии. Однако, кроме антибиотиков пенициллиновой группы, не существует подходящих реагентов, содержащих антигенные детерминанты препаратов. Поэтому тест обычно проходит в форме эксперимента с внутрикожной провокационной пробой с данным препаратом. Чтобы быть в безопасности, прик-тест всегда следует делать в первую очередь. Если ответ отрицательный, то через определенные промежутки времени внутрикожно вводят постепенно увеличивающиеся дозы и тщательно наблюдают за реакцией. У некоторых пациентов с кожными реакциями может быть полезен пластырь.
Тесты in vitro
Измерение специфического IgE с помощью радиоаллергосорбентного теста (РАСТ) может быть полезным в некоторых случаях лекарственной аллергии, такой как аллергия на пенициллин или инсулин. Однако могут возникать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты, и эти тесты менее надежны, чем кожные тесты. Измерение IgG и IgM может быть полезным при некоторых лекарственно-индуцированных тромбоцитопениях, агранулоцитозе и гемолитических анемиях. Анализ высвобождения гистамина из базофилов с помощью специфического лекарственного антигена сравним с кожным тестом, но его выполнение трудоемко. Обнаружение медиаторов, таких как гистамин и триптаза, в крови и их продуктов в моче иногда необходимо для определения характера аллергической реакции (высокие уровни указывают на дегрануляцию тучных клеток/базофилов).
Увлекательные эксперименты
Как внутреннее введение, так и паракишечная стимуляция выполняются в зависимости от типа препарата и предполагаемого использования. Вначале дается небольшая сумма, с последующим увеличением в 5-10 раз. Интервалы между приемами определяются в зависимости от всасывания препарата и типа аллергической реакции. Протоколы были разработаны для экспериментов с провокационными пробами с обычными препаратами, такими как антибиотики β-лактамазы.
Вождение
При отсутствии быстрых и надежных тестов рекомендуется использовать безопасный и эффективный альтернативный препарат, если в анамнезе имеется аллергия на тот или иной препарат. Если нет подходящей альтернативы, аллергия должна быть подтверждена кожной пробой и/или провокацией. Если аллергия подтверждена, следует оценить пользу и риск применения препарата либо с премедикацией (например, рентгеноконтрастные вещества), либо после десенсибилизации (например, пенициллины). Протоколы десенсибилизации были разработаны для пенициллина, сульфаниламидов, инсулина и аспирина. Первоначально препарат разводят до 1:10 000 или 1:100 000 и вводят перорально или парентерально. Дозировка постепенно удваивается каждые 15-30 минут. Полная доза может быть достигнута через 6-8 часов. Провокацию и десенсибилизацию иногда проводят за одну операцию, так что если возникает реакция на провокацию, дозу снижают до уровня десенсибилизации и отслеживают побочные реакции.
Общие принципы
— Лекарственная аллергия – это побочная реакция, вызванная иммунологической реакцией на лекарство или его продукты.
— Почти 10% реакций на лекарства являются иммунологически опосредованными.
— Пациенты часто отождествляют лекарственную аллергию с побочной реакцией.
— Лекарственная аллергия может быть вызвана всеми четырьмя типами аллергических реакций.
— Точный механизм действия многих лекарств до сих пор остается неизвестным.
— Если в анамнезе имеется аллергия на данный препарат, то следует выбрать безопасный и эффективный вариант.
— Кожные и внутрикожные тесты помогают в диагностике предполагаемой аллергической реакции на препарат.
— Для многих лекарственных аллергий пероральные или паракишечные провокационные тесты являются единственным способом подтвердить или исключить диагноз.
— Премедикация может снизить риск аллергической реакции на рентгеноконтрастные вещества.
— Десенсибилизацию можно проводить при аллергии на многие препараты, такие как пенициллины, сульфаниламиды и инсулин.
Общие наркотики
β-лактамные антибиотики
В клинической практике широко применяются антибиотики пенициллиновой группы, особенно амоксициллин. Поэтому неудивительно, что реакции гиперчувствительности на β-лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины) являются наиболее распространенными среди лекарственных аллергий. Эти антибиотики имеют β-лактамное кольцо с боковой цепью, уникальной для каждого антибиотика. Подавляющее большинство реакций (> 90%) направлено на β-лактамное кольцо, отсюда и перекрестная реактивность. В редких случаях реакция только на один антибиотик, но не на другие β-лактамные антибиотики, вызывается антителами к боковой цепи и другим неповторяющимся химическим кольцам.
Распространенность аллергии на β-лактамные антибиотики колеблется от 1 до 8%. В основном возникают легкие реакции, но могут возникать и тяжелые реакции. Анафилаксия, вызванная этим классом антибиотиков, ежегодно вызывает 400-800 смертей в США. Аллергия, вызванная β-лактамами, в первую очередь является IgE-опосредованной реакцией. Описаны и другие иммунологические механизмы.
Группа пенициллина
Только у 10-20% пациентов с аллергией на пенициллин в анамнезе аллергия подтверждена тестами. Хотя люди с аллергией на пенициллин в анамнезе относятся к группе высокого риска, большинство тяжелых реакций не имеют в анамнезе аллергии на пенициллин. Возможно возникновение сенсибилизации при приеме предыдущего лечебного курса.
Пенициллин метаболизируется до пенициллиноила (основная детерминанта, 95%) и некоторых второстепенных детерминант, таких как пенициллоат и пенилоат. Кожные пробы следует проводить как с первичными, так и с вторичными детерминантами, а также с имеющимся в продаже пенициллином G. Кожные тесты безопасны, надежны и предпочтительнее тестов in vitro для выявления специфических IgE. Вероятность реакции во время лечения после отрицательного результата составляет менее 5%, а возникающие реакции легкие.
Перекрестная реактивность
Люди с аллергией на пенициллин обычно гиперчувствительны к β-лактамному кольцу, поэтому они также могут быть гиперчувствительны к другим β-лактамным антибиотикам, таким как другие пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы. Однако частота, с которой возникает реакция, зависит от каждого антибиотика. Например, у людей с доказанной гиперчувствительностью к пенициллину вероятность реакции на цефалоспорин составляет всего 10%.
Диагностика и лечение
Если в анамнезе указана повышенная чувствительность к β-лактамным антибиотикам, следует применять другой антибиотик с эквивалентным действием. Если это невозможно, следует провести кожные пробы для подтверждения аллергии. Следует помнить, что пациенты, как правило, теряют гиперчувствительность после успешного отказа от антибиотика, а у тех, у кого была реакция много лет назад, может уже не быть аллергии на препарат. Если подозревается предыдущая реакция, а текущие кожные пробы отрицательны, считается безопасным использование β-лактамного антибиотика. Если ранее была реакция с четкими системными признаками, несмотря на негативный кожный опыт, следует попытаться провести оральную провокацию. Введение препарата проводится только в том случае, если медицинский персонал имеет опыт и может оказать помощь в случае возникновения побочных эффектов. Следует избегать провокаций, если предшествующая реакция была в виде анафилаксии или многоформной эритемы.
Если аллергия подтверждена и необходимо провести лечение препаратами данной группы, то следует заранее провести десенсибилизацию, представляющую собой введение постепенно возрастающих доз конкретного антибиотика per os или внутривенно до терапевтической дозы.
Реакцию на β-лактамный антибиотик следует лечить стандартно, в зависимости от клинических особенностей и степени тяжести. Применение препарата прекращают и заменяют другим антибиотиком. Если все же необходимо назначить β-лактамный антибиотик, десенсибилизация остается методом выбора.
сульфаниламиды
Сульфаниламиды вызывают макуло-папулезную сыпь или крапивницу, многоформную эритему, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Точный механизм действия неизвестен. Нет доступных тестов, кроме провокационных, и пациентам с отчетливой историей реакции следует избегать использования сульфаниламидов. При ВИЧ эти препараты важны для профилактики и лечения инфекции Pneumocystis carinii. К сожалению, риск реакции зависит от дефицита Т-клеток, поэтому у этих пациентов риск в несколько раз выше. Десенсибилизация была успешно проведена у многих пациентов с постепенным увеличением дозы в течение нескольких дней. Однако сообщалось о тяжелых реакциях во время десенсибилизации.
Нестероидные противовоспалительные препараты — НПВП
Аллергические реакции обычны для аспирина и НПВП. Возможна перекрестная реактивность. Следует избегать приема аспирина и НПВП, если в анамнезе имеется аллергия на аспирин, и при необходимости следует проводить десенсибилизацию.
Радиоконтрастные вещества
Внутривенное введение рентгеноконтрастных веществ может вызывать аллергические реакции у 5-10% не обследованного населения и у 30% лиц с предшествующей реакцией. Большинство реакций легкие, но могут возникать опасные для жизни реакции. В группу риска также входят астматики и лица, принимающие бета-блокаторы. Новые низкоосмолярные и неионогенные рентгеноконтрастные вещества с меньшей вероятностью вызывают аллергию, поэтому следует использовать препараты из группы высокого риска. Предварительное лечение преднизолоном и антигистаминными препаратами снижает вероятность реакции в группе высокого риска.
Местные анестетики
Аллергические реакции на местные анестетики относительно распространены, но редко доказаны. Большинство реакций, вероятно, связаны с токсическими (дозозависимыми) фармакологическими эффектами или вызваны тревогой. Безопасно и эффективно проводить кожный прик-тест и последующую провокацию (подкожные инъекции постепенно увеличивающихся доз) у пациента с подозрением на аллергию на местный анестетик.
