Аллергия на насекомых, таких как пчелы, шмели, осы, осы и рыжие муравьи, может вызывать тяжелые аллергические реакции вплоть до анафилаксии. Аллергия на пчел чаще всего наблюдается у пчеловодов и членов их семей, тогда как аллергия на шмелей распространена среди населения в целом. Аллергия на пчел и шмелей встречается практически во всех частях света.
Распространенность
1/4 тяжелых анафилактических реакций, регистрируемых в аллергологических отделениях, приходится на укусы насекомых. В Соединенных Штатах ежегодно регистрируется не менее 40 смертей от укусов насекомых, в дополнение к случаям, которые остаются невыявленными. Около 15% населения без выборки имеют положительный кожный прик-тест или результаты специфических IgE, хотя у большинства нет системной реакции на укус. Клиническое значение этой гиперчувствительности неясно, хотя у них более высокий риск системных реакций, чем у лиц с нормальным уровнем IgE. Аллергия на укусы насекомых имеет вариабельное течение и обычно проходит со временем.
Яды пчел и шмелей различны по составу противоядия и перекрестная реактивность между ними не столь выражена. Гиперчувствительность к пчеле вызывается несколькими укусами, и даже одного или небольшого количества укусов шмеля достаточно, чтобы вызвать гиперчувствительность. Эта разница не совсем ясна, но, вероятно, связана с разным ответом Т-клеток на антиген. Производство специфических IgG к пчелиному яду напрямую связано со степенью воздействия яда.
Клинические признаки
Местная реакция, состоящая из эритемы и крапивницы, часто возникает после укусов насекомых у людей, не страдающих аллергией. Аллергические люди имеют более выраженную реакцию с широко распространенной местной или системной реакцией. Обширная местная реакция обычно возникает в течение следующих нескольких часов и состоит из обширной эритемы, начинающейся в месте укуса, отека подкожной клетчатки различной величины. Может быть поражена вся конечность, а в тяжелых случаях могут появиться волдыри и инфекция. Если укус находится на губах, языке или во рту, может развиться опасный для жизни отек горла.
Системная реакция обычно возникает в течение 10 минут после укуса. В этом случае могут быть вовлечены органы, удаленные от места укуса. Степень тяжести варьирует, но может включать генерализованный зуд, крапивницу, ангионевротический отек, одышку из-за отека гортани или бронхоспазма, гипотензию и коллапс.
Факторы риска
Пчеловоды подвергаются большему риску повторных укусов и часто становятся гиперчувствительными с большей вероятностью реакции на последующие укусы. Пчеловоды-аллергики имеют более высокие уровни IgG в сыворотке, специфичные для пчелиного яда, более низкую сенсибилизацию кожи и более низкие уровни IgE в сыворотке, специфичные для пчелиного яда, чем другие люди, сенсибилизированные пчелами. Невозможно точно предсказать тип реакции, которая произойдет от следующего укуса, но были выявлены некоторые факторы риска.
Диагноз
Диагноз в основном основывается на анамнезе. Распространенные местные реакции следует отличать от системной аллергической реакции. Положительный кожный тест на яд или обнаружение специфических IgE подтверждает диагноз и помогает отличить конкретное насекомое. Кожный тест более надежен, чем специфический IgE. Кожную пробу проводят рутинно, но при ее отрицательном результате некоторые авторы предлагают проводить внутрикожную пробу с концентрацией яда до 1,0 мг/мл, после чего новая проба будет считаться отрицательной. В большинстве случаев больной не различает вид насекомого, поэтому необходимо провести кожные пробы с пчелиным, осиным и хвощевым ядами. Провоцирующий опыт (запланированный укус насекомого или инъекция чистого яда) не требуется для постановки диагноза.
Лечение острой реакции
Обширную местную реакцию лечат пероральными или инъекционными антигистаминными препаратами, в зависимости от степени тяжести. Лечение следует продолжать в течение нескольких дней, иногда может потребоваться короткий курс пероральных стероидов. Лечение системной аллергической реакции аналогично лечению острой аллергической реакции, вызванной другими причинами (например, лекарствами или лесными орехами). Опасные для жизни признаки (отек горла, выраженный бронхоспазм или артериальная гипотензия) требуют внутримышечного введения адреналина (эпинефрина).
Дальнейшее управление
Необходимо принять меры для снижения риска будущих укусов. Работая или гуляя в сельской местности, носите соответствующую одежду и обувь и избегайте растений и мест, привлекающих этих насекомых. Все пациенты должны иметь антигистаминные препараты, а те, у кого есть генерализованная реакция, также должны иметь при себе самоинъекционный адреналин в предварительно наполненном шприце. Обязательно нужно обучить их технике самостоятельной инъекции. В случае выраженной местной или легкой генерализованной реакции следует принять пероральный антигистаминный препарат сразу после укуса. При неудовлетворительном результате или возникновении системных симптомов следует ввести адреналин и обратиться к врачу.
Иммунотерапия
Назначение иммунотерапии зависит от клинических признаков, результата тестов in vivo и in vitro, риска повторного укуса. Токсиноспецифическая иммунотерапия рекомендуется людям с умеренной или тяжелой системной реакцией. После успешной иммунотерапии у этих пациентов вероятность системной реакции от последующего укуса падает с 60% до <5%. Наличие специфических IgE должно быть подтверждено положительным кожным тестом перед началом иммунотерапии. Рекомендуются разные режимы. Обычно с недельными интервалами вводят постепенно увеличивающиеся дозы экстракта яда, начиная с 0,1 мг и увеличивая до консервативной дозы 100 мг (эквивалентно двум укусам). Затем эту дозу вводят ежемесячно в течение 3 лет. Риск реакции при иммунотерапии составляет 10%, поэтому лечение следует проводить только в специализированных опытных центрах с реанимационным оборудованием. Существует несколько более коротких схем, при которых поддерживающая доза достигается в течение часов, дней или недель (быстрая иммунотерапия). Они также эффективны, но чаще вызывают реакцию.
Иммунотерапия ядом одинаково эффективна у пчеловодов и других пациентов с аллергией на пчел. Большинство пчеловодов могут успешно продолжать свою профессию под защитой иммунотерапии.
Считается безопасным прекратить иммунотерапию ядом, когда яд-специфические антитела больше не обнаруживаются. Для остальных пациентов может быть достаточно 3-5 лет лечения. Остаточный риск системной реакции остается 5-10%. Факторы риска включают возникновение системной реакции на иммунотерапию, стойкий сильный положительный кожный тест и тяжесть реакции до лечения. После прекращения иммунотерапии предлагается провести провокационную пробу с укусом насекомого, устроенную в клинике с диагностической целью, чтобы оценить вероятность реакции от дальнейших укусов. Однако в повседневной жизни это редко требуется.
