Пациенты с хронической крапивницей и ангионевротическим отеком имеют нарушения качества жизни от легкой до тяжелой степени по данным стандартизированных опросников. Это должен понимать врач и подчеркивать пациенту, что в большинстве случаев причина не найдена. Это не значит, что причину не надо искать, ведь найти причину и впоследствии избежать ее будет крайне эффективно. Однако большая коллекция исследований вряд ли даст полезную информацию. Как и в других областях медицины, подробный сбор анамнеза является наиболее важным шагом в определении того, какие дальнейшие исследования необходимы. Медицинский осмотр подтвердит диагноз, если пациент обратится к врачу с сыпью. Медицинский осмотр может помочь обнаружить другое основное заболевание, такое как лимфома, заболевание щитовидной железы или заболевание соединительной ткани.
Диагноз
Если анамнез четко указывает на физическую крапивницу, такую как дермографизм, холодовая или тепловая крапивница, то дальнейшие исследования не нужны. Простой провокационный эксперимент может подтвердить диагноз. царапание кожи при дермографизме, прикладывание пакета со льдом при обморожении вызовет характерную крапивницу. Если анамнез предполагает роль пищевых добавок, проводят пероральную провокацию, предпочтительно двойную слепую. Если нет возможности пищевого триггера, то диета без добавок (например, салицилатов) сохраняется в течение 4-6 недель. Если под влиянием диеты наблюдается выраженное улучшение, а симптомы повторяются после дальнейшего введения добавок, то эту диету назначают на длительный период (6-12 мес). При подозрении на прием препарата прекращение приема этого препарата улучшит состояние пациента. При указании в анамнезе на контактную крапивницу диагноз следует подтвердить при помощи кожной пробы. В отличие от острой крапивницы, хроническая крапивница редко вызывается пищей, за исключением случаев, когда у пациента аллергия на многие продукты и он не может полностью отказаться от них. У этих пациентов, а также в случаях, когда пациент сообщает о контактной аллергии на слюну или перхоть животных, проводят кожный прик-тест или RAST-анализ для выявления специфических IgE, избегая провокационных попыток.
Если триггера не обнаружено, проводится полное медицинское обследование и несколько скрининговых анализов крови, чтобы исключить какое-либо основное заболевание. Это может выявить злокачественное новообразование или заболевание соединительной ткани. Если анализ крови показывает какую-либо аномалию, проводятся дополнительные анализы, чтобы выяснить, что является основным заболеванием. В таких случаях следует выполнить биопсию кожи, а также при неэффективности стандартного лечения для определения типа имеющегося воспаления (с преобладанием лимфоцитов или нейтрофилов) или для подтверждения диагноза васкулита или мастоцитоза.
Лечение
Неспецифические меры. Пациенты часто находятся в значительном дистрессе из-за зудящей и неудобной сыпи. Зуд более беспокоит в жаркую погоду. Поэтому прохладная температура ночью поможет снять зуд. Смягчающие средства, такие как увлажняющие кремы на водной основе, могут уменьшить зуд. Пациент должен быть уверен, что на коже не останется следов и симптомы, как правило, исчезнут сами по себе.
Избегание. Если установлена причина, включая физический фактор, следует дать устный или, предпочтительно, письменный совет, чтобы избежать раздражителя. Если пациент чувствителен к пищевым добавкам, таким как безоаты или салицилаты, диетологу следует предоставить информационный бюллетень, в котором перечислены распространенные продукты, содержащие эти химические вещества, и который обновляется ежемесячно. Лекарств и контактных аллергенов относительно легко избежать.
Подавление
У большинства больных, несмотря на тщательный опрос и соответствующие исследования, причинный фактор не выявляют (идиопатическая, в том числе аутоиммунная крапивница). Основой лечения этих больных является подавление заболевания регулярным приемом пероральных антигистаминных препаратов (Н1-антагонистов) до тех пор, пока болезнь не разрешится самостоятельно, что обычно происходит в течение 2-3 лет. Антигистаминные препараты также помогают в тех случаях, когда нельзя полностью исключить причинный фактор (например, физическая крапивница). Эти пациенты должны принимать антигистаминные препараты регулярно или по мере необходимости, в зависимости от частоты симптомов. Предпочтение отдается негипнотическим антигистаминным препаратам второго поколения из-за их меньшего количества побочных эффектов. Особо большой разницы между ними нет, но разные пациенты по-разному реагируют на тот или иной антигистаминный препарат, поэтому иногда приходится менять препарат, чтобы подстроиться под индивидуальную реакцию. Обычно используют лоратадин или цетиризин по 10 мг в день.
Если ответ неполный, можно добавить Н2-антагонист (например, ранитидин по 150 мг 2 раза в день). Некоторые пациенты лучше реагируют на добавление кетотифена из-за его антигистаминных и противовоспалительных свойств. Если ночной зуд продолжает беспокоить пациента, перед сном назначают седативное антигистаминное средство хлорфенамин (хлорфенирамин) 4 мг или антидепрессант доксепин. Следует избегать внутривенных стероидов, хотя их можно назначать коротким курсом, например, преднизолон 30 мг/день в течение максимум 3 недель для лечения тяжелого рецидива. Очень редко при упорном течении заболевания назначают стероиды длительно. Доза должна быть настолько низкой, насколько это достаточно, и следует рассмотреть возможность назначения заместительной терапии стероидами, например, циклоспорина. В сложных случаях, когда нет адекватного ответа на лечение, может помочь биопсия. Если есть признаки васкулита, необходимо стероидное или другое специфическое лечение. У небольшого числа пациентов, если нейтрофилы преобладают над лимфоцитами, могут помочь колхицин или дапсон. При тяжелой аутоиммунной крапивнице можно назначать плазмаферез, внутривенный иммуноглобулин или циклоспорин. В этом случае и диагностика, и лечение требуют специального обследования.
