Аортальная недостаточность чаще возникает в результате ревматизма, инфекционного эндокардита, сифилитического мезоаортита, системных сопутствующих заболеваний в результате воспалительного процесса в створках клапана или в стенке переднего отдела аорты. Аортальная регургитация может быть результатом врожденного порока, особенно двустворчатого аортального клапана. К редким причинам аортальной регургитации относятся артериальная гипертензия, миксоматозная дегенерация клапанов, атеросклеротическая дилатация аорты и аневризма.
Известны случаи разрыва створок аортального клапана при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, анкилозирующем спондилите, неспецифическом аортоартериите. Среди больных с недостаточностью аортального клапана часть страдает патологией верхнего отдела аорты, в частности синдромом Марфана. Недостаточность аортального клапана приводит к обратному току значительной части крови, перекачиваемой в аорту, левый желудочек, в фазу диастолы. Объем крови, возвращающейся в левый желудочек, может превышать половину ударного объема. Таким образом, во время диастолы левый желудочек наполняется кровью как из левого предсердия, так и из аорты, вызывая увеличение конечно-диастолического объема и диастолического давления в полости левого желудочка. В результате развивается выраженная дилатация и гипертрофия левого желудочка.
Клиническая картина
Несмотря на выраженные нарушения внутрисердечной гемодинамики, больные с аортальной недостаточностью могут долгие годы не предъявлять жалоб, выполнять тяжелую физическую работу и заниматься спортом, поскольку компенсаторные возможности мощного левого желудочка значительны. Однако при выраженной аортальной регургитации/рефлюксе или тяжелой эрозии клапана могут быстро развиться признаки левожелудочковой недостаточности. Больные с аортальной недостаточностью часто жалуются на боли в сердце, что объясняется относительным недостатком кровоснабжения разросшегося миокарда, а также диастолическим давлением до 50 мм рт. столба и ниже при снижении кровотока по коронарным сосудам. У пожилых людей могут появиться характерные приступы стенокардии, обусловленные вышеуказанными причинами и сопровождающие коронарный атеросклероз.
При осмотре больного обнаруживают верхушечную шпору, смещенную влево и вниз в VI или даже VII межреберье. Наличие дилатации левого желудочка также может быть подтверждено рентгенографией грудной клетки. При аускультации у больного с аортальной регургитацией выявляют устойчивый диастолический шум с максимумом во II межреберье или точке Боткина-Эрби на уровне IV межреберья слева от грудины. При незначительном повреждении клапана шум слышен с трудом, нечетко. В таких случаях рекомендуется обследовать больного в положении сидя с наклоном туловища вперед или лежа на животе с несколько приподнятым грудным отделом. Шум может быть музыкальным в случае травматического повреждения клапана, разрыва клапана или перфорации/перфорации вследствие инфекционного эндокардита. Диастолический шум обычно начинается сразу после II тона и продолжается до середины или 3/4 диастолы.
Сочетанную аортальную недостаточность можно заподозрить, если выслушивается систолический шум из точки аускультации правого желудочка на яремных сосудах. При выраженной аортальной регургитации II тон на аорте слабый или отсутствует, I тон на верхушке также слабослабый. При этом дефекте также могут быть зарегистрированы два шума на верхушке, обусловленные изменениями двустворчатого клапана; Пресистолический шум Флинта, вызванный аортальной регургитацией из-за закрытия митрального клапана, приводящий к нарушению притока левого желудочка в этот период. При аортальной регургитации при осмотре периферических/периферических сосудов наблюдают множество характерных симптомов (периферические признаки аортальной регургитации). В результате увеличения сердечного выброса систолическое давление повышается, а диастолическое падает до 50 мм рт. колонка и низкая. Падение диастолического давления связано с обратным током части крови в левый желудочек во время диастолы. При недостаточности аортального клапана повышение пульсового давления в большей степени связано со снижением диастолического АД и в меньшей степени с повышением систолического АД, хотя возможна и обратная зависимость.
При аортальной недостаточности пульс имеет высокий подъем и резкое падение на сфинктерной артерии (pulsus celer et altus). Такой пульс встречается у больных с тяжелой анемией, высокой лихорадкой, тиреотоксикозом, артериовенозным/артериовенозным шунтом, у которых также повышается пульсовое давление. При аортальной регургитации при осмотре можно обнаружить усиление пульсации артерий. Это связано с увеличением и ускорением систолического выброса и быстрым снижением кровотока в крупных и средних артериях. Во время каждого сердечного цикла в черепе наблюдается выраженная пульсация сонных артерий (синдром Мусса). изменение размеров окрашенной части ногтя с каждым ударом сердца при надавливании на ноготь (капиллярно-венозный импульс). Некоторое значение имеет сравнение размеров ФП на плечевой и бедренной артериях. Обычно систолическое давление на бедренной артерии составляет 10-20 мм рт. столбик высокий, а при аортальной недостаточности эта разница увеличивается до 60 мм рт. колонка и более, причем имеется некоторое соответствие между величиной обнаруживаемой разницы и степенью регургитации.
Симптомы аортальной недостаточности также определяются на крупных периферических/периферических артериях (бедренной, сонной). в каждом сердечном цикле выслушиваются два тона Траубе. При сдавливании крупных артерий не один, а два шума. На электрокардиограмме выявляют смещение электрической оси сердца влево, увеличение зубца R в левых грудных выбросах, позднее депрессию сегмента ST и инверсию зубца Т в I стандартном и левом грудных выбросах. Рентген грудной клетки выявляет увеличение левого желудочка, и обычно сердце приобретает аортальную конфигурацию. Часто расширена верхняя часть аорты, а иногда и вся дуга. При сердечной недостаточности лекарственная терапия менее эффективна. После возникновения сердечной недостаточности средняя продолжительность жизни больных составляет около 2 лет. Раннее хирургическое лечение значительно улучшает прогноз/исход.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Недостаточность аортального клапана обычно несложно распознать по наличию диастолического шума в точке Боткина-Эрба или на аорте, увеличению левого желудочка и периферическим симптомам порока (высокое пульсовое давление, увеличение разницы давлений между бедренной и плечевой артериями до до 60-100 мм рт.ст., типичные венозные изменения). Однако диастолический шум над аортой и точкой V может быть функциональным, например, при уремии. При комбинированных пороках сердца и легкой аортальной недостаточности распознавание порока затруднено. В таких случаях помогает эхокардиография, особенно в сочетании с допплер-эхокардиографией. При эхокардиографии выявляют дилатацию левого желудочка, гиперкинез его задней стенки и межжелудочковой перегородки, высокочастотный тремор передней створки двустворчатого клапана, межжелудочковой перегородки, иногда заднего клапана в диастолу. Двухклапанный клапан закрывается рано, и во время его открытия амплитуда движения створок уменьшается.
Наибольшие трудности возникают при определении этиологии аортальной недостаточности. Ревматическое происхождение порока сердца подтверждается данными анамнеза (примерно у половины больных в анамнезе имеется типичный ревматический полиартрит), а также наличием признаков митрального или аортального стеноза. Эхокардиография может сыграть решающую роль в определении этиологии порока. Эхокардиография необходима для выявления аортального стеноза, так как систолический шум на аорте, как было сказано выше, выслушивается и при «чистой» аортальной недостаточности, а систолический тремор на аорте возникает только при выраженном стенозе. Для исключения инфекционного эндокардита необходимо провести тщательное обследование больного, повторные анализы крови. Недостаточность аортального клапана сифилитического генеза в последние годы стала встречаться крайне редко. Диагноз облегчается при наличии признаков позднего сифилиса в других органах, например при поражении центральной нервной системы. Аортальная регургитация также может быть вызвана атеросклерозом аорты. При атероматозе дуги аорты клапанное кольцо расширяется и возникает небольшой обратный ток крови, редко наблюдаются атероматозные поражения створок клапана.
Лечение
При аортальной недостаточности нежелательны тяжелые физические нагрузки и занятия спортом, особенно в случае снижения сократительной способности сердца. Показана профилактика инфекционного эндокардита. У пациентов с аортальной регургитацией и хорошей систолической функцией левого желудочка рекомендуется регулярное или длительное действие нифедипина или других дигидропиридинов длительного действия (фелодипин, амлодипин). При сердечной недостаточности применяют диуретики, сердечные гликозиды, ингибиторы AKG. Замена аортального клапана показана при тяжелой аортальной регургитации, а также при умеренной или тяжелой сердечной недостаточности.
