Это комплекс симптомов, в основе которого лежит острое нарушение дыхания, а точнее, недостаток кислорода и перенакопление углекислого газа в крови и тканях. Термин «асфиксия» (отсутствие пульса) условен, так как даже в случаях выраженной гипоксии и гипоксемии пульс у новорожденных отсутствует всегда. Удушье является одной из наиболее частых причин перинатальной смертности. Он бывает пренатальным (антенатальным), интранатальным (интранатальным) и постнатальным (постнатальным), которые отличаются друг от друга не только по срокам возникновения, но и по патогенезу. Так, если в основе внутриутробного удушья лежит нарушение кровообращения, то послеродовое или неонатальное удушье развивается на фоне нарушения дыхания.
Этиология. Причины одышки могут быть разными. По мнению Л.С. Персианинова можно выделить четыре его группы.
- Удушье, возникающее вследствие кислородного голодания и перенакопления углекислого газа при заболеваниях матери и отравлениях (острая кровопотеря, сердечная недостаточность, шок и др.).
- Удушье, которое обусловлено затруднением осуществляемого партнером газообмена и нарушением маточно-частичного кровообращения (выпячивание пуповины, сдавление, заворот, истинное завязывание, поздние сроки беременности, поздние токсикозы беременности и др.).
- Удушье, возникающее в результате заболевания плода и нарушения его нервной системы (мозговая грыжа, тяжелые врожденные пороки ЦНС и сердца, внутричерепные родовые травмы, гемолитическая болезнь новорожденных, внутриутробные инфекции: токсоплазмоз, листериоз, цитомегалия и др. .).
- Удушье, вызванное частичной или полной обструкцией дыхательных путей (дефекты развития дыхательных путей, аспирация).
Приобретенное, так называемое, вторичное удушье также часто встречается у новорожденных. Возникает через некоторое время после рождения и чаще всего при ателектазах, вследствие неучастия данного участка легкого в дыхании, наличия в легких гиалиновых оболочек, при развитии кровоизлияний и пневмоний. В ряде случаев последние появляются как следствие внутриутробного или первичного удушья.
Патогенез. Основным механизмом удушья является кислородное голодание организма. Насыщение крови кислородом называется гипоксемией, а ткани – гипоксией. Основными звеньями патогенеза удушья являются:
- гипоксемия и тканевая гипоксия, а у большинства больных еще и гиперкапния (повышенная кислотность),
- ацидоз, чаще смешанный, респираторно-метаболический, реже метаболический, от избыточного количества лактата, кетоновых тел и других гиперокисленных веществ в крови,
- расстройства центральной нервной системы.
- При легком удушье возбуждаются дыхательный и сосудодвигательный центры. При легком удушье наблюдается угнетение функций жизненно важных центров, что приводит к снижению тонуса сосудов и артериального давления, слабой чувствительности дыхательного центра к гиперкапнии и гипоксии.
- Нарушения гемодинамики могут возникать как следствие указанных выше изменений и недостаточности энергии сердца. Именно поэтому увеличивается проницаемость сосудистой стенки, прохождение жидкости в межклеточное пространство, что в дальнейшем способствует развитию отека тканей, в том числе головного мозга, уменьшению объема циркулирующей крови, уменьшению диуреза.
Помимо ацидоза, при удушье различной степени тяжести также ускоряются метаболические процессы, которые сопровождаются гиперкапнией, увеличением количества остаточного азота в крови. В результате более раннего истощения запасов гликогена в печени и мышцах быстро (в первые часы жизни) развивается гипогликемия, иногда гипокальциемия и гипомагниемия.
Клиника. Клинические проявления внутриутробного удушья характеризуются изменением функции сердца плода и нарушением его двигательной активности. Различают угрожающее плоду удушье, состояние, когда симптомов удушья еще нет, но имеется такое акушерское состояние или такое заболевание матери, которое может вызвать внутриутробное удушье. Первым сигналом кислородного голодания у плода во внутриутробных условиях является учащение пульса (до 160 и более ударов в 1 мин). Одним из признаков начинающегося удушья является смена кратковременной тахикардии брадикардией, менее 100 ударов в минуту. Уменьшение числа сердечных сокращений обычно сочетается с повышением тонов сердца, которые становятся высокими, натужными и звонкими. По мере углубления внутриутробного удушья работа сердца замедляется, тоны становятся приглушенными, появляется аритмия. Следующим признаком внутриутробного удушья является изменение двигательной активности плода. О беспокойном состоянии плода свидетельствуют его более частые и сильные движения, которые определяются при прикосновении к передней стенке живота беременной. Часто беременная женщина отмечает усиление шевелений плода. Одним из признаков внутриутробного удушья является выделение мекония при движениях головки плода.
Различают три степени внутриутробного удушья плода.
- Легкая степень. Характерны учащенное сердцебиение (до 100 ударов в минуту и более) и усиленные шевеления плода. Тоны сердца остаются ясными, ритмичными, может повышаться звучность.
- Средняя оценка. Выражается более привычным периодом гипоксии. Сердцебиение становится нерегулярным. Наблюдается учащение пульса (до 160 и более в 1 мин), затем замедление (до 100 и менее в 1 мин). Изменяется сила и громкость тонов сердца от громких и громких до приглушенных и неотчетливых. Плод становится беспокойным, шевеления частые и сильные. Меконий находится в амниотической жидкости.
- Тяжелая степень. Характерно стойкое замедление сердечного ритма плода. Тоны сердца громкие, напряженные, сначала ясные, затем приглушенные. Движения плода, вначале очень активные, постепенно уменьшаются и вскоре полностью прекращаются.
Детское удушье годами делят на синий и белый типы. В настоящее время выделяют три степени удушья.
- легкая (I степень),
- умеренная (II степень)
- тяжелая (III степень).
В легкой степени удушье характеризуется легким цианозом кожи младенца, замедлением сердечного ритма. Дыхание редкое и поверхностное. Мышечный тонус хорошо выражен, рефлекторная возбудимость сохранена (реакция на катетеризацию носа, раздражение подошв, рефлексы глазного яблока).
Средний вес при удушье общее состояние грудного ребенка тяжелое. Кожные покровы сильно ушиблены, работа сердца ритмичная, но заметно замедленная, с приглушенными тонами. Ребенок вообще не дышит или дыхание аритмичное и непостоянное, сопровождается повторяющимися длительными паузами. Мышечный тонус резко снижен или отсутствует, рефлекторная возбудимость значительно ослаблена.
Серьезный при удушье присутствуют все признаки, характерные для белого удушья. У новорожденного возникает состояние глубокого торможения, включающее все отделы головного мозга. Кожные покровы бледные, иногда восковидные, слизистые гиперемированы, дыхания нет, тоны сердца несколько приглушены, пульс медленный (80-60 в мин.), иногда аритмичный. Мышечный тонус и рефлексы резко снижены или полностью отсутствуют. Пуповина натянута, пульса нет. Удушье сопровождается падением артериального давления, скоплением крови в портальной системе. Состояние ребенка в целом похоже на состояние шока. Одним из основных признаков удушья является отсутствие дыхания грудного ребенка или резкое его нарушение. В настоящее время для оценки состояния доношенного ребенка используется шкала Апгар. Удушье следует отличать от шока плода, причиной которого является потеря большого объема крови. При этом кровь проникает в межламинарные щели партнера и переходит в организм матери (фетально-материнское переливание), а при многоплодной беременности иногда кровь переходит от одного плода к другому (фетально-плодовое переливание). . В этом случае внешний вид ребенка напоминает состояние белого удушья, но необходимое лечение, конечно, совсем другое (переливание крови). Неонатальное удушье также отличают от симптоматической гипоксемии, внутричерепных повреждений, ателектазов, агенезии легкого и др. Очень важно иметь в виду, что очень часто удушье возникает в результате внутричерепных родовых травм. По этой причине при обследовании новорожденных, рожденных с удушьем, важно определить не только степень удушья, но и выявить возможные симптомы внутричерепных кровоизлияний.
Лечение. В случае развития симптомов угрожающего или начинающегося внутриутробного удушья применяют А.П. От Николаева третья (триада). Раз в 5 мин в течение 10 мин назначают ингаляции кислорода до устойчивой регуляции ЧСС плода. Одновременно с ингаляцией кислорода внутривенно вводят 50 мл 40% раствора глюкозы, 300 мг аскорбиновой кислоты и 1 мл 10% раствора коразола (при отсутствии последнего назначают кордиамин в той же дозировке). При отсутствии эффекта через 10-15 минут желательно повторить Николаевскую троицу. Эффективны также новокаин (10 мл 0,5% раствора), цигетин (2-4 мл 1% раствора, 20 мл 20% раствора глюкозы), этимизол (1 мл/кг 20 мл 20%), назначаемые матери. y с раствором глюкозы) внутривенные инъекции. Помимо вышеперечисленного, при лечении гипоксии плода необходимо регулировать уровень кислорода у матери путем введения раствора гидрокарбоната натрия в условиях контроля показателей кислотно-щелочного состояния крови.
Новорожденный удушье уход. Применяются комплексные мероприятия, направленные на устранение гипоксии и нарушения обмена веществ, нормализацию сердечной деятельности и изменений кровообращения. Все указанные мероприятия должны выполняться своевременно, систематически и практически одновременно. Первоочередной задачей является скорейшее восстановление самостоятельного дыхания. Эффективность лечения во многих случаях зависит от времени его начала. Чем раньше начато лечение, тем благоприятнее исход заболевания. Удаление слизи из дыхательных путей новорожденного – одно из первых и важнейших мероприятий. Эту операцию обычно проводят сразу после появления головки плода из половых путей, даже не дожидаясь появления плечиков плода. Слизь изо рта и носа удаляют танцифной салфеткой, отсасывая ее резиновым или полужестким катетером. При лечении новорожденных, рожденных с удушьем, следует применять следующую схему (Д. М. Черноус):
Осложнения. Аспирационная пневмония, ателектаз легкого, клонические судороги, отечно-геморрагический синдром относятся к ранним осложнениям, часто возникающим у детей с удушьем. К отдаленным осложнениям относятся различные нервные расстройства, которые иногда вызывают тяжелую инвалидность.
